공공데이터를 활용한 진료과 및 상병별 진료비 및 진료횟수 분석(I)

2023. 1. 16. 20:24

서론

디지털정부의 확대 및 혁신을 위해 공공데이터 개방 정책이 추진되고 있다. 정부부처와 공공기관이 보유한 데이터 중 국민이나 기업이 유용하게 사용할 수 있는 것들은 데이터 포털(data.go.kr)을 통해 공유되고 있다.

이렇듯 대한민국 정부는 국민의 삶과 민간기업의 발전을 위하여 다양한 정책을 추진하고 있다. 관련 법령으로 「공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」까지 제정되었으니 정부가 공공데이터 개방에 얼마나 진심이었는지 알 수 있다. 하지만 데이터가 많이 개방되었음에도 아쉽게도 이러한 인기만큼 데이터를 활용하고 분석하는 방법을 설명한 글은 많지 않다. 그래서 데이터를 분석하고 싶지만, 관련 경험이 없는 경우 어디서부터 시작해야 하는지 배우기 어렵다. 많은 국민과 기업이 이를 유용하게 활용하여 더 좋은 세상이 되길 바라는 마음에서 이 글을 작성하게 되었다.

-----

개념 소개

-공공데이터 소개

공공데이터란 「공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」에 의하여 행정기관 및 공공기관 등이 보유한 자료이다. 제공되는 자료는 날씨와 같은 생활 관련 자료, 상가 정보, 아파트 실거래가와 같은 부동산 자료 등이 있다. 제공 형태는 파일, API 등으로 활용 용도와 환경에 맞추어 이용할 수 있다. 모든 공공데이터는 공공데이터포털(https://data.go.kr)에서 검색하고 내려받을 수 있다.

- 한국의 의료보험 제도 및 관련 용어 소개

일반적으로 우리가 병원에 가면 모두 국민건강보험의 적용을 받는다. 이를 좀 더 상세하게 설명한다면 요양기관 당연지정제 때문이다. 「국민건강보험법」 제42조 제1·항·제2항·제4항에 의한 요양기관(療養機關)은 같은 조 제5항에 의해 정당한 이유가 없으면 요양급여를 거부하지 못한다.

국민건강보험법(법률 제19123호, 2022. 12. 27. 시행 )

제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. <개정 2018. 3. 27.>
1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관
2. 「약사법」에 따라 등록된 약국
3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소
② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.
1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우
④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016. 2. 3.>
⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

국민건강보험을 적용받으면 환자는 본인부담금과 비급여진료비를 합산한 금액만 지불하면 된다. 그렇다면 이를 병원 입장에서 생각해보자. 병원은 나머지 진료비를 받아야한다. 이를 보험자부담금이라고 한다. 그렇다면 병원은 이걸 누구에게 어떻게 받을까? 그냥 보건복지부에 연락해서 이만큼 환자를 진료했으니 달라고 하면 주는 것인가?

(출처: 보건복지부 누리집, 보건복지부-정책-건강보험, https://www.mohw.go.kr/react/policy/index.jsp?PAR_MENU_ID=06&MENU_ID=06320104&PAGE=4&topTitle=%EA%B4%80%EB%A6%AC%EC%9A%B4%EC%98%81%EC%B2%B4%EA%B3%84, 접근일: 2023. 1. 15.)

보건복지부는 건강보험과 관련하여 정책을 수립하는 역할을 한다. 그리고 이를 실행하고 집행하기 위해 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원을 산하기관으로 설립하였다.

국민건강보험을 적용받은 진료비 중 보험자부담금은 병원에서 건강보험심사평가원(HIRA)에 청구한다. 이곳에서는 진료행위와 청구금액의 적정성을 심사한다. 심사 결과 적합하다면 국민건강보험공단(NHIS)에 해당 병원에 진료비를 지급한다. 심사 결과 진료를 하지 않았음에도 요양급여를 청구(허위청구)하거나, 과다하게 청구하는 경우(부당청구)에는 진료비를 지급하지 않거나 관련 영업정지 등의 행정처분을 한다.

여기서 주목할 것은 병원이 보험자부담금을 건강보험심사평가원이라는 기관에 요양급여비용명세서를 제출하여 청구한다는 것이다. 요양급여비용명세서에는 진료받은 질병명(상병명), 진료 방법(진료행위), 진료비 등이 포함되어 있다. 이를 뒤집어 생각하면 건강보험심사평가원은 앞서 말한 명세서에 있는 질병명, 진료행위, 진료비와 같은 자료를 보유하고 있다. 사실상 전국민의 진료기록을 보유하고 있다고 생각할 수 있다. 그리고 공공데이터법에 의거하여 많은 자료가 개방된다. 이를 활용한다면 흥미로운 활동을 많이 해볼 수 있다.

질병에는 당뇨병, 고혈압, 암 등이 있다. 다양한 질병의 통계를 관리하고 연구를 수행하기 위해서는 관련 표준이 필요하다. 이를 위해 일정한 규칙에 따라 각 질병마다 코드를 부여한 것이 있다.

국제적으로는 WHO(World Health Orgaanization)에서 질병에 대한 코드(code)룰 제정하여 관리하고 있다. 그 체계의 이름은 ICD(International Classification of Diseases)이며 현재 11판(ICD-11)까지 제정되어 공개되어 있다.

한국에서는 통계청에서 제정한 한국표준질병사인분류(KCD)이 있다. ICD를 근간으로 일부 코드를 세분화하거나 통합하여 한국의 보건의료 실정에 맞도록 변경하였다.

자세한 정보는 통계청 통계분류포털의 한국표준질병·사인분류에 게재되어 있다.

(https://kssc.kostat.go.kr:8443/ksscNew_web/kssc/ccc/forwardPage.do?gubun=004_kcdtnr#)

이러한 코드는 보건의료 관련 통계 관리, 정책 수립, 연구, 보험 등에 활용된다.

----

활용 방법

공공데이터 활용의 예로 이 글에서는 진료과 및 상병별 진료비 및 진료횟수를 마이크로소프트 오피스 엑셀로 활용하여 분석하겠다.

먼저 분석할 데이터를 다운로드하기 위해 공공데이터포털(https://data.go.kr/)에 접속한다. 그런 다음 ‘상병’으로 검색한다.